Heeft Maurice de Hond gelijk of fietst hij in de lucht? – Blijf kalm en stop de lockdown!

BLIJF KALM EN STOP DE LOCKDOWN!
We have nothing to fear but fear itself
AUTEUR JURJEN
31 MEI 2020
HEEFT MAURICE DE HOND GELIJK OF FIETST HIJ IN DE LUCHT?

HEBBEN VIRUSSEN VLEUGELS? EEN EERLIJKE CONTROLE VAN DE AEROSOLTHEORIE

Het verzameld werk van Maurice de Hond op het vakgebied van de virologie wekt bewondering en afgrijzen. Hij kiest een harde toon en wordt daarom in rebellenfacebookgroepen zoals NEE tegen 1,5-meter op handen gedragen. Het RIVM en het kabinet maken volgens hem onbegrijpelijke fouten. Met Klaas Hummel, een vastgoedmiljonair, heeft hij een website smartexit.nu opgezet.

Maar wetenschapsjournalisten van de ‘serieuze media’ negeren hem. De Volkskrant heeft nog geen woord aan zijn bevindingen gewijd. Hij klaagt dat hij als Gekke Henkie wordt behandeld. Op televisie komt hij wel aan het woord, maar vooral als boze tegenspreker, de deskundigenstoel gaat doorgaans naar viroloog Ab Osterhaus of een ander. Het RIVM ontkent tot op heden zijn stellingen geheel of grotendeels.

De Hond doet sinds de uitbraak met zijn kennis als sociaal geograaf onderzoek naar corona. Hij plaatst op zijn site de bronnen en links. Hij heeft een paar terugkerende stellingen:

Buitentemperatuur en luchtvochtigheid beïnvloeden de verspreidingssnelheid van het virus
De snelheid van de verspreiding is in hoge mate beïnvloed door ‘superverspreidingsgebeurtenissen’
het virus verspreidt zich in miniscule kleine druppeltjes (aerosols) door de lucht en blijft daar lang hangen – vergelijk het met sigarettenrook.
Het virus wordt primair via aerosols overgedragen (dus niet via direct contact)
een relatief droge, koude lucht draagt bij aan de verspreiding: deze droge, koude lucht komt veel voor in afgesloten ruimtes die ongeventileerd zijn
vandaar dat massabijeenkomsten in februari en maart wereldwijd hebben bijgedragen aan een snelle epidemie
De opinie is voor of tegen hem. Ik probeer zijn stellingen op betrouwbaarheid te controleren aan de hand van wetenschappelijke bronnen.

SUPERSPREADERS EN -EVENTS (SSE’S)

Overdracht verschilt per persoon of per omstandigheid. Bij een TBC-epidemie in Minnesota bleken 41 van de 97 contacten van een patiënt met open TBC in een bar in Minnesota antilichamen tegen de ziekte te hebben. Van hen kregen 14 (is 14 procent) daadwerkelijk TBC, terwijl gemiddeld maar 1 tot 2 procent van de besmette personen TBC ontwikkelen. Deze superverspreider bleek daardoor verantwoordelijk voor een derde van alle actieve TBC-gevallen in Minneapolis in 1992.

De theorie in relatie tot corona is niet nieuw. Een grondige nieuwsanalyse van NPR (Amerikaanse National Public Radio) bijvoorbeeld uit februari 2020 beschrijft in keurige lekentaal verschillende superspread-events die bijdroegen tot de verspreiding van corona. Het zijn bijeenkomsten waarbij veel mensen worden geïnfecteerd. Je kunt SSE’s op twee manieren definiëren:

bijeenkomsten waar een superverspreider aanwezig is.
bijeenkomsten waar ideale omstandigheden zijn voor verspreiding
Wie zich richt op de verspreider vraagt zich vooral af waarom de ene persoon veel meer mensen kan infecteren dan de ander. Is hij in een meer besmettelijke fase? Scheidt hij meer of sterker virus uit dan anderen? Vertoont hij ander gedrag? (zie bijvoorbeeld dit wetenschappelijke artikel uit het Journal of Hospital Infection)

Wie zich richt op de omstandigheden vraagt zich eerder af wat nu de omstandigheden zijn. Slechte ventilatie van een afgesloten ruimte met veel mensen, bijvoorbeeld.

Het ene hoeft het andere niet uit te sluiten. Beide theorieën kunnen waar zijn. Stel op een bruiloft ontstaan veel infecties. Wie is dan de superverspreider: de bruid die iedereen de hand heeft geschud, of de disk-jockey die iedereen karaoke heeft laten zingen? In het voorbeeld uit Minneapolis: hoestte de man al drinkend op heel veel mensen, of was de bar slecht geventileerd? Is het een superverspreider, of een superverspreidingsgebeurtenis (SSE)?

EFFECT SUPERVERSPREIDING OP EPIDEMIE

Het inzicht over de superverspreiding is erg belangrijk voor het begrip over de verspreiding van ziektes. In een gewoon wiskundig model wordt uitgegaan van een gemiddelde verspreidingswaarde. Bijvoorbeeld: iedere persoon besmet binnen drie dagen twee anderen. Je kunt dan uitrekenen wanneer de gehele populatie is besmet. Maar dat is wanneer iedereen evenveel anderen besmet.

Je zou ook uit kunnen gaan van een model waarbij sommige mensen heel veel anderen besmetten en andere maar één persoon, of niemand. Zonder de superverspreiders (dan wel SSE’s) zet de epidemie niet door. Vergelijk het met het bericht dat ene Bill Clinton is vreemdgegaan. Als maar drie mensen het weten en ze vertellen het niet door, dan blijft het geheim. Als een journalist het hoort en hij schrijft erover in de krant, dan weet opeens iedereen het. De journalist is een superverspreider.

Sommige ziektes worden ongelijker doorgegeven dan andere ziektes, blijkt bijvoorbeeld uit dit stuk in Nature uit 2005. Bij epidemieën is van belang hoe ‘scheef’ die verspreiding is.

Als 4 mensen in een week ieder 2 anderen besmetten (R0=2) dan verdubbelt de epidemie.
Als 4 mensen in een week ieder 1 ander besmetten (R0=1) dan blijft de epidemie gelijk
Als 4 mensen in een week samen 2 anderen besmetten dan halveert de ziekte iedere week in omvang (R0=0,5). In week 2 zijn er nog 2 zieken en in week 3 nog maar 1.
Als 3 mensen niemand besmetten en 1 persoon besmet 2 anderen, dan halveert de ziekte ook de volgende week. Maar er zijn opeens 2 scenario’s
de nieuw besmette personen zijn allebei superverspreider die 2 anderen besmetten. In week 3 flakkert de epidemie op en zijn 4 personen besmet.
De nieuw besmette personen zijn geen van allen superverspreider. In week 3 is de epidemie geheel bedwongen.
Eén van de twee is superverspreider. In week 3 zijn weer 2 mensen ziek.
Een epidemie met een scheve besmettingsverhouding heeft een grilliger verloop dan een epidemie met een meer gelijke (homogene) verdeling. Hoe schever, hoe meer superverspreidingsbronnen of gebeurtenissen er nodig zijn voordat een epidemie ontstaat. Het gericht opsporen en afzonderen van zieken – met name die superverspreiders – en het verbieden van SSE’s heeft een bovenmatig effect.

De scheefheid wordt aangegeven in een getal k dat tussen 0 en 1 ligt. Hoe lager k, hoe schever de verhouding. Hoe schever de verhouding, hoe hoger het minimum aantal mensen moet zijn om een epidemie te veroorzaken.

As an example, if k = 0.16, as estimated for SARS infections [11], the number of infected individuals needed to guarantee an outbreak increases 4-fold compared to a homogeneous population

legde een epidemioloog uit in 2013 in virologisch vaktijdschrift PLOS Pathogens.

ONGELIJK BESMETTINGSRISICO COVID-19 CORONAVIRUS

Het SARS-coronavirus had een erg ongelijk besmettingsrisico:

In fact, among the first 201 probable SARS patients in Singapore, 81% had no evidence of infecting others, but five individuals infected 10 or more secondary contacts each (…)

The analysis of a transmission chain early during the Beijing SARS outbreak revealed that from 77 patients examined, 66 did not infect others, and seven infected three individuals or fewer each, but four patients infected eight or more contacts each and were considered super-spreaders

schreef epidemioloog Richard Stein in een epidemiologisch vakblad in 2011

Dat is ook het geval met het SARS-COVID19 coronavirus. Een recent artikel in Science vat samen wat de inzichten zijn.

Estimates of k for SARS-CoV-2 vary. In January, Julien Riou and Christian Althaus (…) concluded that k for COVID-19 is somewhat higher than for SARS and MERS. That seems about right, says Gabriel Leung, a modeler at the University of Hong Kong (…). “we are certainly seeing a lot of concentrated clusters where a small proportion of people are responsible for a large proportion of infections.” (…)

Adam Kucharski of London School of Hygiene & Tropical Medicine estimated that k for COVID-19 is as low as 0.1. “Probably about 10% of cases lead to 80% of the spread,” Kucharski says.

Een wetenschapper van de universiteit van Oxford speculeert dat de wijze van overdracht wellicht iets te maken heeft met het ongelijke besmettingsrisico en trekt eigenlijk dezelfde conclusie als De Hond:

Why coronaviruses cluster so much more than other pathogens is “a really interesting open scientific question,” says Christophe Fraser of the University of Oxford, who has studied superspreading in Ebola and HIV. Their mode of transmission may be one factor. SARS-CoV-2 appears to transmit mostly through droplets, but it does occasionally spread through finer aerosols that can stay suspended in the air, enabling one person to infect many. Most published large transmission clusters “seem to implicate aerosol transmission,” Fraser says.

Maar vindt de verspreiding op het evenement nu plaats door de superverspreider, of door de superverspreidende omstandigheden?

Dat is een lastig te beantwoorden vraag. Stein beschrijft verschillende gedocumenteerde superverspreidingsgevallen van SARS. Een Hongkongse SARS-patiënt kreeg voor zijn longontsteking luchtwegverwijdende medicijnen voorgeschreven die hij met een vernevelaar toediende. Binnen twee weken waren 138 van de 156 personeelsleden en patiënten in het overvolle en slecht geventileerde ziekenhuis ook besmet.

In een Hongkongs hoogbouwcomplex Amoy Gardens waren relatief veel besmettingen, op verschillende verdiepingen, in een patroon dat niet goed te verklaren viel uit direct contact. De bron was waarschijnlijk een dialysepatiënt met SARS en diarree. De zwanehalzen van de boven elkaar geplaatste badkamers werkten niet goed. 329 mensen raakten besmet.

Volgens epidemiologisch onderzoek was de meest plausibele verklaring dat bij het doorspoelen het water aerosols, druppeltjes met virus, verspreidde. Dat effect werd volgens Stein nog eens versterkt door de hard draaiende ventilators van de bewoners in de badkamers, waardoor aanzuiging in de badkamers ontstond, en het feit dat bij dialysepatiënten het virus krachtiger (minder onderdrukt) is dan bij gezonde mensen.

In beide gevallen zou je kunnen zeggen dat het een combinatie is van een superverspreider in een superverspreidende omgeving.

Ingewikkeld daarbij is dat het niet eens de enige verklaring is. Het kan namelijk ook zijn dat de interactie met een regulier verkoudheidsvirus een besmette persoon tot een superverspreider maakt. Er is onderzoek bekend naar de verspreiding van de bacteriële staphylokokken-bactie S.Aureus.

a study that examined volunteers with S. aureus nasal carriage revealed, on average, a two-fold increase in bacterial dispersion into the air after rhinovirus infection, with up to 34-fold higher dispersion observed in one volunteer. This process is mechanistically insufficiently understood, and one scenario that was proposed is that rhinovirus-induced swelling of the nasal turbinates could create a high-speed airflow that establishes aerosols. (link)

Ik merk op dat dit de aerosoltheorie van De Hond ondersteunt, althans gedeeltelijk: het verwante SARS wordt door de lucht verspreid, door virus in druppeltjes (je kunt nog lang discussiëren over de grootte van die druppeltjes). Het COVID-19-virus is ook in miniscule aerosoldruppeltjes in de lucht aangetoond. Bewijst het de theorie ook?

DE AEROSOLTHEORIE VAN DE HOND

Het startpunt van het onderzoek van De Hond is deze wetenschappelijke publicatie geweest van virologen M. Sajadi cs. op het Social Science Research Network van 20 maart jl. Het artikel oppert de plausibele theorie dat klimaat effect heeft op de infectiesnelheid van de COVID-19 epidemie, omdat temperatuur een bewezen effect heeft op alle verkoudheids- griep- en coronavirussen, inclusief voorgangers SARS en MERS.

De publicatie van Sajadi legde al in maart een link tussen temperaturen tussen de 5-11 graden en een droge lucht (3-6g/Kg specifieke luchtvochtigheid). Sajadi cs leggen geen directe link met aerosolen zoals De Hond dat doet maar noemt terzijde wel dat bepaalde temperaturen en omstandigheden de stabiliteit van het virus in ‘droplets’ en neusslijmvlies bevordert.

Although it would be even more difficult to make a long-term prediction at this stage, it is tempting to expect COVID-19 to diminish considerably in affected areas (above the 30o N’) in the coming months and into the summer.

De Hond gaat er op door en probeert een lijn te vinden. In een blogartikel dd 18 april 2020 beschrijft hij waar zijn vervolgconclusie op gebaseerd is:

bij een drogere lucht verdampen druppeltjes mogelijk iets meer/sneller, waardoor ze lichter zijn en verder/langer kunnen zweven; of het omhulsel van het virus (de lipid envelope) blijft beter/langer in stand
specifieke luchtvochtigheid verklaart griepepidemieën, in ieder geval in gematigde klimaten
In een wetenschappelijk overzichtsartikel uit maart jl. beschrijven virologen Moriyama et al. van de universiteiten van Yale, Zürich en Maryland een theoretisch kader voor een beter begrip van seizoenseffecten op luchtwegvirusssen. Ze maken tevens opmerkingen over het nieuwe COVID-19-virus, conclusies die De Hond overneemt:
(…) we speculate that the low humidity and temperature environment would promote the viability of SARS-CoV-2 in the droplets and impaired ciliary clearance and innate immune defense, for robust access to the deep lung tissue and rapid transmission between infected individuals.

Since the respiratory airways, where the type I and II alveolar cells are located, are not reachable by respiratory droplets with a diameter of more than 5 micrometers, it appears likely that at least the severe cases of COVID-19 with viral pneumonia are the result of airborne transmission events.

A recent study that examined province-level variability of the basic reproductive numbers of COVID-19 across China found that not only dry and cold locations experience high viral spread, but certain locations with high AH also have higher viral transmission within the population. The precise relationship between temperature, humidity, and COVID-19 will become more evident as the Northern Hemisphere reaches the summer months.

In het algemeen raden ze voor de bestrijding van luchtwegvirussen onder meer aan: niet te droge lucht binnen, ventilatie, en mondkapjes om mond en neus warm te houden (slijmvliezen houden minder virus tegen onder koude omstandigheden).

De Hond lijkt het idee van een coronabesmettingsrisico binnen de straal van anderhalve meter in de loop van de afgelopen twee maanden verlaten te hebben. Althans: ten opzichte van de besmetting door aerosolen speelt het maar een ondergeschikte rol.

Op 14 april concludeert hij, stelliger dan in maart, dat de verklaring voor het verspreidingspatroon is dat het virus zich (net als influenza) bij

uitstek door de lucht verspreidt, in min of meer gesloten ruimtes, indringender dan op welke andere wijze dan ook.

Hij is rond die tijd nog wel van mening dat je de 1,5 meter moet handhaven ‘waar het kan’, dat je in kantoren onder elkaar 2 meter afstand moet bewaren en dat op vrijwillige basis gedragen mondkapjes kunnen helpen.

Vanaf 2 mei vindt hij de verspreiding binnen 1,5 meter van ondergeschikt belang, zo blijkt uit zijn blog van die datum. Hij baseert zijn conclusie op onderzoek naar het influenza-virus dat bevestigt dat het influenza-virus zich door de lucht verspreidt. Hij koppelt dat aan zijn eigen data-onderzoek in Nederland waaruit blijkt dat in de gemeenten waar géén snelle verspreiding was zich géén superverspreidingsgebeurtenis heeft voorgedaan en in gemeenten met snelle groei wél.

Zie onder. Altena en Peel en Maas, zoals hij die vergelijkt in zijn blog van 24 april. In Altena steeg het aantal besmette personen vrij gematigd, met een R-waarde van 1. Rood is de besmetting in Nederland, blauw is de lijn voor Altena, groen is voor Noord-Brabant.

Je ziet dat Altena gelijke tred houdt met de groei van de besmetting in Nederland (van 1 naar 100 in 30 dagen), onder gemiddeld Brabants niveau. Peel en Maas groeit van 1 naar 300, veel sneller dan Nederland en Brabant, met name in de periode vlak na 5 maart. Op 5 maart is een grote benefietavond geweest in Kessel waar meer dan 300 mensen uit het 4000 zielen tellende dorpje aanwezig waren.

Uiteindelijk is zijn conclusie dat de verspreiding via kleine druppeltjes door de lucht heel veel belangrijker is dan verspreiding door grotere druppels binnen 1,5 meter afstand omdat

luchtwegvirussen, in het bijzonder influenza maar ook COVID-19, zich vooral snel verspreiden in koude maanden en door de lucht in koele afgesloten ruimtes
en uit zijn data blijkt dat de besmettingen zich sneller hebben verspreid bij grotere samenkomsten binnenshuis,
Terzijde: vanwege dit standpunt zaagt NRC hem vriendelijk bij de enkels af. Hij zou volgens NRC beweren dat het virus ‘uitsluitend’ via aerosolen wordt overgedragen, hij zou tegenstrijdige beweringen doen, het staat volgens NRC buiten twijfel dat het coronavirus wordt overgedragen door grotere druppels binnen anderhalve meter, er is onder virologen discussie over aerosolen maar er zijn aanwijzingen dat dit niet waarschijnlijk is. De Hond is onwetenschappelijk, want:

De Hond selecteert in de wetenschappelijke literatuur vooral de beweringen die zijn stelling ondersteunen. Een in de wetenschap gebruikelijke open houding voor andere mogelijke verklaringen, zoals de beschreven discussie onder virologen over aerosolen, is dat niet.

AEROSOLE OVERDRACHT VAN ANDERE INFECTIES

Tellier cs gaven in 2019 in een wetenschappelijk artikel een overzicht van aerosole overdracht van (andere) (luchtweg)infecties. COVID-19 bestond nog niet. Een samenvatting (de R0 waarden heb ik opgezocht in andere bronnen):

Ze merken op dat de discussie over ‘aerosolen’ minder absoluut is dan het lijkt. Je hebt grotere en kleinere druppeltjes en beide kunnen onder de juiste omstandigheden door de lucht zweven. Het naar beneden vallen is aannemelijk in stilstaande lucht, maar als de lucht wervelt blijft het langer hangen (vergelijk het met een veertje in de wind)
Waterpokken kan door de lucht worden overgedragen [en heeft een R0 tussen de 3,7 en 5.0]
Mazelen kan worden overgedragen door de lucht [en heeft een R0 tussen de 12 en de 18]
Uit experimenteel onderzoek met cavia’s is komen vast te staan dat TBC via de lucht kan worden overgedragen. [R0 ligt tussen 0,28 en 4,4]
Pokken (inmiddels uitgebannen) werd volgens de heersende mening overgedragen door (in)direct contact en grotere hoestdruppels. Uit wetenschappelijk onderzoek is komen vast te staan dat het virus zich (ook) door de lucht verplaatst. “At least one well-documented hospital outbreak, involving 17 cases of smallpox, could only be explained by assuming the aerosol spread of the virus from the index case, over several floors.”
Over de wijze van overdracht van coronavirussen SARS en MERS is geen literatuur. “from the various published studies, for both MERS and SARS, it is arguable that a proportion of transmission occurs through the airborne route, although this may vary in different situations (e.g. depending on host, and environmental factors). The contribution from asymptomatic cases is also uncertain” [SARS heeft een R0 tussen 2 en 5 en MERS tussen de 0,2 en de 0,8]
Bij griep is de discussie over kleine of grote druppels “perhaps most controversial.” Bij experimenteel onderzoek bleek dat aerosolized influenza viruses are infectious at a dose much lower than by nasal instillation. The likely answer is that both routes are possible and that the importance and significance of each route will vary in different situations
De controverse over de aerosole overdracht van griep blijkt ook uit een ander stuk in Infection Control Today (ICT) uit 2013. Het ICT-stuk heeft de veelzeggende titel: “Studies Stir New Debate About Influenza Virus Size, Transmission Risk”.

Heersende mening van WHO en Europese Center for Disease Control is dat “that influenza virus is spread primarily by large particles traveling up to a maximum of 3 feet to 6 feet from an infected person. Recommended precautions for health providers focus on preventing transmission by large droplets”.

Maar er zijn verschillende studies die het officiële wetenschappelijk inzicht ondergraven, vervolgt het vakblad. Infection Control Today vat een studie van Bischoff cs samen die in tegenspraak met het officiële WHO-standpunt uitvonden dat 9 van de 10 influenza-virusdeeltjes kleine zwevende aerosoldeeltjes waren.

The size of airborne particles determines how influenza virus is transmitted. Large particles (diameter, =20 µm) have limited travel distance, while smaller particles (diameter, <5 µm) stay airborne longer and spread widely. We found that up to 89 percent of influenza viruscarrying particles were <4.7 µm in diameter.

Tevens deed Donald Milton, van de universiteit van Maryland, in een ander experiment onderzoek naar aerosole overdracht. Hij stelt in het vakblad:

“People are generally surprised to learn that scientists don’t know for sure how flu spreads, (…) Our study provides new evidence that there is nearly nine times more influenza virus present the smallest airborne droplets in the breath exhaled from those infected with flu than in the larger droplets that would be expected to carry more virus,” explains Milton.

De belangrijke rol van aerosole overdracht van influenza wordt in Miltons onderzoek bevestigd, aldus het tijdschrift.

Milton and his research team, including scientists from Harvard and Boston University Schools of Public Health and the University of Hong Kong, collected the exhaled breath from 38 flu patients and tested both the coarse (= 5 µm) and fine (< 5 µm) particles for the number of viruses using molecular methods.

They found that the fine particles had 8.8 times more virus than the coarse particles (larger but still airborne droplets). They also tested the airborne droplets for “culturable” virus and found that virus was not only abundant in some cases, but infectious. However, there was a big range of how many viruses people put into the air some were undetectable while others put out over 100,000 every 30 minutes.

(…) The viral size debate begs the question of what to do about individuals who produce and are able to spread an inordinate number of virus particles. The detection of super-emitters raises concerns about how individuals with high viral load may impact the spread of influenza (…)

Tellier cs merken op dat je niet moet uitgaan van één benadering (bijvoorbeeld gewicht druppels), maar verschillende wetenschappelijke onderzoeksmethoden moet gebruiken (klinisch, epidemiologisch of experimenteel met dierproeven) om tot een conclusie te komen. “Over time, the scientific community will eventually form an impression of the predominant transmission route for that specific agent, even if the conclusion is one of mixed transmission routes, with different routes predominating depending on the specific situations. This is the case for influenza viruses, and is likely the most realistic.”

WAT ZEGT HET RIVM OVER VIRUSOVERDRACHT DOOR DE LUCHT?

Het RIVM heeft op 18 mei 2020 een advies over virusoverdracht door de lucht gepubliceerd.

De huidige richtlijnen voor preventie van SARS-CoV-2 verspreiding zijn gebaseerd op de aanname dat mens-op-menstransmissie van SARS-CoV-2 voornamelijk direct plaatsvindt binnen een afstand van 1,5 m via druppelinfectie (via druppels met een diameter > 5-10 µm) die vrijkomen bij hoesten en niezen, of indirect via contact met besmette voorwerpen of oppervlakken (WHO, CDC)

Voor overdracht door de lucht van corona is op dit moment onvoldoende bewijs, stelt het RIVM

GGD’s geven hierover geen signalen af, over overdracht door koorzang in kerken zijn wel wat krantenartikelen maar geen wetenschappelijk onderzoek
De R0 is niet zo hoog (rond de 2) terwijl het bij aerogene virussen doorgaans hoger is
er zijn in enkele buitenlandse wetenschappelijke onderzoeken wel virusdeeltjes in de lucht in ziekenhuizen aangetoond, maar die zijn niet doorslaggevend/ peer reviewed. Er is bovendien niet bekend of de COVID-virusdeeltjes daadwerkelijk een infectie kunnen overbrengen
Er zijn enkele wetenschappelijke publicaties die wijzen op mogelijke virusoverdracht door de lucht in locaties buiten het ziekenhuis. Echter, overdracht via (in)direct contact of hoesten van grote druppels is in die casus evenzeer mogelijk.
experimenteel onderzoek naar overdracht via de lucht is niet peer reviewed of sluitend.
In een interview aan de NOS voegen Van Dissel en RIVM-hoofdmodelleur er nog aan toe dat virussen die zich verspreiden via nevels dat veel sneller doet dan dit coronavirus. Terwijl bij het coronavirus het aantal personen dat gemiddeld door een ander persoon besmet wordt 2 tot 2,5 is (zonder maatregelen), is dat bij virussen met veel aerogene infecties veel hoger, minimaal 12 tot 18, zegt Van Dissel.
KLOPT WAT DE HOND ZEGT OVER DE ROL VAN DE SUPERSPREAD-EVENTS?

Science benadrukt de rol van SSE’s.

“Many (…) “superspreading events” have occurred in the COVID-19 pandemic (…) [the virus]seems especially prone to attacking groups of tightly connected people while sparing others. It’s an encouraging finding, scientists say, because it suggests that restricting gatherings where superspreading is likely to occur will have a major impact on transmission, and that other restrictions—on outdoor activity, for example—might be eased.

Een eerdere Chinese studie geeft enigszins andere resultaten:

The average number of cases per outbreak was 3,92. Among the 318 identified outbreaks, more than half (171; 53·8%) involved three cases, more than a quarter (84; 26·4%) involved four cases, and only five (1·6%) outbreaks involved ten or more cases.

In de Chinese studie waren het vooral leden van één familie (129) of directe verwanten (133) samen 262 van de 318 gevallen. “The emergence of homes as the most common COVID-19 outbreak venue in China is not surprising. During the COVID-19 epidemic in mainland China, homes became emporary
quarantine places.

Kortom: er komen nauwelijks superspread-events in de Chinese verzameling voor omdat de verzamelde clusters een beeld geven van de verspreiding ná de strenge Chinese lockdown. Voor de lockdown was er echter een Lentefestival en Chinees Nieuwjaar en dat zou een rol gespeeld kunnen hebben, zo stellen de auteurs in een bijzin.

Over de wijze van overdracht doen de Chinese wetenschappers geen uitspraken. Direct en indirect contact, is de gangbare mening in de Chinese gezondheidszorg. “The China NHC also suggested that longrange aerosol transmission may occur when certain conditions are met, such as in crowded enclosures or spaces with poor ventilation.” In het algemeen zijn de Chinese huizen “crowded, poorly ventilated, and unhygienic”, aldus de onderzoekers.

KLOPT WAT DE HOND ZEGT OVER INVLOED WEER OP CORONA?

De Hond beroept zich bij de start van zijn studies op één bron: een studie uit Maryland, die alleen ingaat op temperatuur en relatieve luchtvochtigheid.

Het RIVM heeft geen eigen standpunt. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft als voorlopig standpunt dat het virus in alle gebieden en omstandigheden kan worden overgedragen.

Invloed van het weer is overigens hoogst aannemelijk en werd bijvoorbeeld op 13 maart al onderschreven door de Rotterdamse UMC-viroloog Ron Fouchier, geïnterviewd door de Volkskrant. Fouchier baseerde zich op de andere vier coronavirussen. “‘En die houden van een nat en koud milieu. Dus in de zomer zul je die hier niet zien’, zegt Ron Fouchier, viroloog bij het Erasmus MC. “Met de stijgende temperatuur neemt de besmettelijkheid van het virus af.”.

Harvard University voert lopend onderzoek uit naar effect van weer op het COVID-19-virus en trekt het breder. Er zijn allerlei factoren: gemiddelde temperatuur, hoeveelheid ultraviolet licht, hoogste en laagste temperatuur op één dag, luchtdruk, windsnelheid, neerslag, ozon, luchtvervuiling. Temperatuur is zeker een indicatie. Vanwege onzekerheden in de dataset is Harvard conservatief in zijn schatting, merken ze op:

We find a strong association between temperatures above 25°C and reduced transmission rates, and a weaker effect below 25oC. These suggest many temperate zones with high population density may face larger risks in winter, while some warmer areas of the world may experience slower transmission rates in general.

De factoren werken op elkaar in. UV-licht is minder van belang bij hoge neerslag, in gebieden met hoge luchtvervuiling vermindert de temperatuur minder de overdrachtssnelheid dan bij schone lucht. En zodra er heel veel UV-licht is stijgt de besmettingssnelheid weer: de onderzoekers speculeren dat mensen bij felle zon meer binnen gaan zitten waar het virus vervolgens wordt overgedragen. Er is ook een onverklaarbaar effect van zichtbaarheid van de maan op besmettingssnelheid: hoe zichtbaarder de maan, hoe langzamer de epidemie.

Maar resumerend:

consistent results using various conservative specifications and placebo and validation tests provide promising indications of the true impacts of weather conditions on transmission. The estimated impacts suggest summer may offer partial relief to some regions of the world.

Science geeft een samenvatting van besmettingskansen in de open lucht, die inmiddels ook is opgepikt door sommige Nederlandse virologen:

Researchers in China studying the spread of the coronavirus outside Hubei province—ground zero for the pandemic—identified 318 clusters of three or more cases between 4 January and 11 February, only one of which originated outdoors. A study in Japan found that the risk of infection indoors is almost 19 times higher than outdoors.

CONCLUSIE: WAT KLOPT ER VAN DE HOND?

BUITENTEMPERATUUR EN LUCHTVOCHTIGHEID BEÏNVLOEDEN DE VERSPREIDINGSSNELHEID VAN HET VIRUS

Deze stelling is grotendeels waar. Hoewel naar laatste inzichten de samenhang tussen weersomstandigheden en coronabesmetting ingewikkelder is dan De Hond eerder aannam. Het lijkt alsof er een verband is tussen weersomstandigheden buiten en besmettingskansen buiten.

Daarmee is niet gezegd dat besmetting buiten komt door ‘kleine’ druppeltjes, ‘aerosolen’. Zowel grote als kleine virusdruppels kunnen door weersomstandigheden uiteenvallen. Misschien ook dat mensen in het algemeen buiten op grotere afstanden van elkaar zijn, of elkaar korter zien.

DE SNELHEID VAN DE VERSPREIDING IS IN HOGE MATE BEÏNVLOED DOOR ‘SUPERVERSPREIDING’

Die stelling beoordeel ik als waar. Omdat de besmettingskans ongelijk verdeeld is, is de conclusie dat sommige mensen veel meer anderen aansteken dan anderen. Dit wordt ondersteund door experts maar ook onderbouwd door De Honds eigen onderzoek in Nederland. Er is een duidelijk verschil tussen verschillende gemeentes dat enkel te verklaren lijkt door grotere samenkomsten eind februari en begin maart.

HET VIRUS VERSPREIDT ZICH IN AEROSOLS DOOR DE LUCHT

Deze stelling is waar. Ten eerste zijn ‘aerosolen’ een term voor zowel kleine als grote druppeltjes en verspreiden grotere druppeltjes zich ook door de lucht. Het RIVM bestrijdt als zodanig niet dat grotere of kleinere virusdeeltjes in de lucht zijn aangetroffen.

Echter, “concluderend is er op dit moment nog onvoldoende bewijs of het virus over langere afstand verspreid kan worden, dan daadwerkelijk infectieus is en tot besmettingen kan leiden. Hiermee is er op dit moment onvoldoende bewijs dat aerogene transmissie van SARS-CoV-2 relevant is in de verspreiding van SARS-CoV-2”, aldus het RIVM. Dat is het grote verschil tussen RIVM en De Hond. De Hond neemt het aan, volgens het RIVM is er onvoldoende bewijs.

HET VIRUS WORDT PRIMAIR VIA AEROSOLS OVERGEDRAGEN (DUS NIET VIA DIRECT CONTACT)

In deze vorm is de stelling onwaar. Het is wel De Hond zijn huidige mening: in een reactie aan de NRC Ombudsman onlangs bevestigde hij: ‘het RIVM ziet het verkeerd en hij is zelf opgeschoven van vermoedens naar zekerheid’.

Het RIVM zit erg gevangen in het dogma dat het vrijwel geheel via op de grond vallende hoestdruppels binnen anderhalve meter wordt overgedragen, conform de opvattingen van het CDC en WHO. Overdracht door de lucht wordt geheel gebagatelliseerd. De RIVM-stelling dat infecties met een lagere R0-waarde zoals COVID-19 geen aerosole infecties kunnen zijn, lijkt zelfs grotendeels onwaar.

De Hond is van de weeromstuit er van overtuigd geraakt dat de besmetting op geringe afstand/ direct contact nauwelijks een rol speelt. Ook die redenering wordt eigenlijk niet door wetenschappelijk onderzoek ondersteund.

Het lijkt er eerder op – mede gezien de aerosole overdracht van andere infecties – dat het virus op meerdere manieren wordt overgedragen: direct, indirect, via grotere en miniscule druppeltjes. Het hangt van de omstandigheden af of en waardoor er besmetting optreedt. Zowel RIVM als De Hond graven zich in. Welke route dominant is staat niet uit wetenschappelijk onderzoek vast.

Het is kennelijk net zo’n dogmatische controverse als bij griep.

KOELE, DROGE LUCHT IN ONGEVENTILEERDE RUIMTES WAAR MASSABIJEENKOMSTEN ZIJN GEHOUDEN HEBBEN DE EPIDEMIE VERSNELD

De stelling is gedeeltelijk waar. De overdracht via – grotere of kleinere – uitgehoeste of uitgeademde virusdruppeltjes die zijn gaan zweven in afgesloten ruimtes is waarschijnlijk. Het zou tegelijkertijd echter kunnen dat op die bijeenkomsten mensen in direct contact of directe nabijheid zijn geweest van een superverspreider. Het één sluit het ander niet uit.

Een koorzanger die anderhalve meter afstand houdt kan nog steeds druppels hoesten en kuchen die door de ruimte gaan zweven. Ook al zijn die druppels iets groter. Dan is een hoestdruppel een aerosol geworden.
Een uitgehoest miniscuul zwevend druppeltje kan op een mouw neerslaan die in de buurt van een mond komt. Dan is een aerosol een hoestdruppel geworden.
Verschillende mensen die na elkaar het toilet gebruiken zouden daar de besmetting kunnen oplopen.
Een beetje snot van een superverspreider in de rij bij de bar kan van lijf tot lijf gaan in een overvolle carnavalsruimte.
Het is zeer aannemelijk dat massabijeenkomsten eind februari en half maart, toen er nog geen voorzorgsmaatregelen en extra hygiene waren, de snelle verspreiding hebben bevorderd. Besmetting vindt doorgaans binnen plaats. Superverspreiders waren op die bijeenkomsten aanwezig en hebben onbewust vele anderen besmet.

Maar hoe? Of dat is gebeurd door de lucht of contact of in het gezicht hoesten valt niet vast te stellen. Je weet niet met voldoende zekerheid of een superverspreider extra sterk virus heeft uitgeademd/gehoest, of dat door temperatuur en airco het virus meer mensen gemakkelijker kon besmetten. Vermoedelijk kloppen beide hypotheses.

Verder: misschien dat mensen met onderliggende aandoeningen (zoals in verpleegtehuizen) door hun andere ziektes ofwel besmettelijker, ofwel vatbaarder zijn voor het coronavirus. Dat is een aanvullende verklaring op de stelling dat in kleine ongeventileerde kamertjes en gangen in verpleegtehuizen meer besmettingen plaatsvinden.

TENSLOTTE: DE GESCHIEDENIS DIE ZICH HERHAALT

Een van de grondleggers van de epidemiologie was William Farr, een briljante en toonaangevende Britse arts en wiskundige. Hij concludeerde halverwege de 19e eeuw als eerste uit statistiek dat epidemieën om de een of andere reden in nette symmetrische golven plaatsvinden en ontdekte een wiskundige formule. Hij kon daardoor als eerste epidemioloog voorspellingen doen over het verloop van een epidemie.

Het woord was miasma. Londen werd in de jaren veertig, vijftig en zestig van de 19e eeuw geteisterd door cholera, een ziekte die door een bacterie in besmet water wordt verspreid, maar dat wisten de artsen nog niet. Het heersende idee was dat cholera ‘in de lucht’ zat. Dat heette ‘miasma’. In 1854 was er een weer een grote uitbraak.

Een miasmascepticus, de briljante arts John Snow, deed nauwgezet epidemiologisch onderzoek en maakte een kaart wie waar op welk moment was besmet. Hij stelde vast dat veel besmettingen plaatsvonden rondom een bepaalde grondwaterpomp. De pomp werd daarom op zijn advies afgesloten door de zwengel er vanaf te halen en de epidemie stopte.

Tegenstrever Farr was niet overtuigd: Farr toonde statistisch aan dat er minder cholera was in hoger gelegen delen van Londen en ‘bewees’ daarmee dat de betere lucht cholera voorkwam. De pomp werd weer opengezet.

Farr had echter niet in de gaten dat het water in de hoger gelegen gebieden zuiverder was. Je kunt een briljante statisticus zijn maar toch de verkeerde conclusie trekken.

Eerherstel voor Snow kwam 12 jaar later, Snow was al overleden: na een nieuwe uitbraak zag Farr zijn vergissing in en gaf het advies dat er vanaf nu alleen nog maar gekookt water gedronken mocht worden.

Overigens bleek achteraf dat de op verzoek van Snow afgesloten cholerapomp was geplaatst vlakbij een oude, bacteriën lekkende beerput. Nog ieder jaar houdt de John Snow Society een ‘Pumphandle lezing’ ter ere van Snow, ter nagedachtenis aan de hervormer.

Cholera is al lang bedwongen. Maar tegen de stroom ingaan is nog steeds moeilijk – je krijgt al gauw de beerput over je heen.

Disclaimer: ik ben sceptisch over de plannen voor een anderhalvemeter-economie, net zoals bijvoorbeeld het sociaal-cultureel-planbureau of intellectuele columnisten die in Trouw, NRC of Volkskrant schrijven. Wie tegen de vooralsnog heersende anderhalvemening ingaat, kan op mijn sympathie rekenen.

Desondanks heb ik de stappen in De Hond zijn redenering zo objectief mogelijk ontleed en beoordeeld, onder vermelding van wetenschappelijke bronnen. Zuiverheid is een deugd. En volledigheid doe je niet half. Ik ben geen vriend van De Hond, ik ken hem niet eens persoonlijk en ik heb trouwens een irrationele hekel aan de mondkapjes die hij voorstelt.

BRONNEN:

Tellier, R., Li, Y., Cowling, B.J. et al. Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary. BMC Infect Dis 19, 101 (2019). https://doi.org/10.1186/s12879-019-3707-y link
J.A. Al-Tawfiq ea Super-spreading events and contribution to transmission of MERS, SARS, and SARS-CoV-2 (COVID-19) Journal of Hospital Infection 105, 2020, link
Matthew Hartfield * and Samuel Alizon: Introducing the Outbreak Threshold in Epidemiology, PLoS Pathog. 2013 Jun; 9(6): e1003277, Published online 2013 Jun 6. doi: 10.1371/journal.ppat.1003277 link
Kai Kupferschmidt: Why do some COVID-19 patients infect many others, whereas most don’t spread the virus at all? Science, 19 mei 2020: link
Pien Huang, What’s A ‘Super-Spreading Event’? And Has It Happened With COVID-19? National Public Radio, 19 februari 2020 link
Richard A.Stein: Super-spreaders in infectious diseases: International Journal of Infectious Diseases, Volume 15, Issue 8, August 2011, Pages e510-e513, International Journal of Infectious Diseases link
G Aernout Somsen, Cees van Rijn, Stefan Kooij, Reinout A Bem, Daniel Bonn: Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission link
Maarten Keulemans, De Volkskrant, 29 mei 2020: “Zingen, dansen, schreeuwen: hoe het coronavirus op hol slaat via superverspreiders”. link
Mohammad M. Sajadi, Parham Habibzadeh, Augustin Vintzileos, Shervin Shokouhi, Fernando Miralles-Wilhelm and Anthony Amoroso: Temperature, Humidity and Latitude Analysis to Predict Potential Spread and Seasonality for COVID-19, SSRN: 09 Mar 2020 Last Revised: 06 Apr 2020 (link)
Miyu Moriyama, Walter J. Hugentobler, and Akiko Iwasaki: Seasonality of Respiratory Viral Infections, Annual Review of Virology link
Kelly M. Pyrek: Studies Stir New Debate About Influenza Virus Size, Transmission Risk, PPE Use Infection Control Today, September 11, 2013: link
Bischoff WE, Swett, K, Leng I and Peters TR. Exposure to Influenza Virus Aerosols During Routine Patient Care. J Infect Dis. 2013 (aangehaald door Pyrek)
Milton DK, Fabian, MP, Cowling BJ, Grantham ML, McDevitt JJ. Influenza Virus Aerosols in Human Exhaled Breath: Particle Size, Culturability, and Effect of Surgical Masks. PLOS Pathogens.  March 7, 2013 (aangehaald door Pyrek)
RIVM, website: Aerogene verspreiding SARS-CoV-2 en ventilatiesystemen (onderbouwing) (link)
J.A. Al-Tawfiq, A.J. Rodriguez-Morales, Super-spreading events and contribution to transmission of MERS, SARS, and SARS-CoV-2 (COVID-19), Journal of Hospital Infection: COMMENTARY| VOLUME 105, ISSUE 2, P111-112, JUNE 01, 2020
Hua QIAN, Te MIAO,, Li LIU, Xiaohong ZHENG, Danting LUO and Yuguo Li: Indoor transmission of SARS-Cov-2,medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.04.20053058. link
Matthew R. Francis, Just how contagious is COVID-19? This chart puts it in perspective, 20 februari 2020 Popular Science, link
Eva Kneepkens, Zijn we af van corona als het straks zomer wordt?De Volkskrant, 13 maart 2020 link
Jalali et al, The Modest Impact of Weather and Air Pollution on COVID-19 Transmission, Preprint, Ver. 3 (May 23, 2020), link
Sjoerd de Jong: Bij een factcheck horen citaten, ook als het gaat om heel kleine druppeltjes, NRC 30 mei 2020 link
— Lees op stopdelockdown.wordpress.com/2020/05/31/heeft-maurice-de-hond-gelijk-of-fietst-hij-in-de-lucht/